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顽固性便秘手术治疗的规范要求

更新时间:2017-01-16 16:06 点击次数:

  外科干预是顽固性便秘非手术治疗失败后的*后手段。手术治疗前,外科医师应该充分认识到不同便秘病人临床症状的多样性,其基础病理生理改变各有不同。便秘是一种功能性疾病,如未发生并发症并不危及病人生命。病人求助于手术治疗是为了提高生活质量,对手术效果要求很高。所以,在实施可能是不可逆的外科手术治疗前一定要慎重。应详尽评估每例病人临床症状的严重程度及基础生理异常,制定针对性的手术方案。以期达到病人术后有良好的排便和控粪功能,同时要求避免发生各种并发症。

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顽固性便秘手术治疗的规范要求 织梦好,好织梦

  顽固性便秘的手术治疗是临床医生比较棘手的问题,由于治疗效果不满意或手术并发症而发生的医疗纠纷也屡见不鲜。究其原因往往并非手术操作技术失误,而多是术式选择不当所致。

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  1908年就有采用结肠切除或全结肠切除治疗便秘的文献报道。1984年后,结肠切除术治疗便秘的适应证开始限于确诊为慢传输型便秘的病人。该术式的应用在20世纪90年代初期达到顶峰。当前普遍认为,只有对确诊为慢传输型便秘、严重影响生活质量且非手术治疗无法改善症状的病人方可采用结肠切除手术。1999年的一篇Meta分析系统地回顾了结肠切除术的疗效和并发症,共32项病例对照研究(12-106例)提供了该术式的疗效资料。病人总体满意率为86%。术后*常见的并发症是小肠梗阻,平均发生率为18%,相应的再手术率为14%。术后仍主诉腹痛的病人比例高达41%。有5%的病人需要行永久性回肠造口,主要原因是术后肠道功能不佳,尤其是腹泻、排便失禁或便秘症状复发等。 织梦好,好织梦

  出口梗阻型便秘有多种类型,其中直肠前突和直肠内套叠*为常见。各种传统手术方式包括经阴道、会阴、肛门或联合经腹手术,长期疗效不确切,且并发症发生率和术后复发率高。因而,没有一种术式具有显著优势而能够在临床长期广泛应用。 copyright dedecms

  自20世纪80年代发明环状吻合器后,利用环状吻合器治疗出口梗阻型便秘已成为临床热点。经肛吻合器直肠切除术(STARR)是通过切除冗余的直肠组织以达到改善直肠功能的目的,其机制尚不明确,可能是通过提高直肠的顺应性和感知能力而促进排便。该术式的优点在于创伤小、易施行和术后疼痛轻,易被病人接受,甚至某些无明确直肠解剖异常的出口梗阻型排便困难者也被施以该术式治疗,应警惕滥用的趋势。 织梦好,好织梦

  对于轻症或单纯直肠内脱垂的出口梗阻型排便困难者,该术式的近期效果较好。但严重的出口梗阻型便秘的病理基础是盆底松弛,直肠黏膜脱垂可能仅是多种病理解剖改变之一,特别是合并有慢传输型便秘者,该术式疗效有限,复发率高。且较高比例的病人术后可能出现相当严重的并发症(如吻合口瘘、直肠狭窄等)故对该术式的病例人选标准和远期疗效评判须进一步研究明确。需要强调的是便秘病人应慎行肛门直肠手术,一旦改变了肛门直肠解剖生理、而症状又无缓解,则很难施行补救手术。 本文来自织梦

  需要重视的是,临床上求助于外科医师的顽固性便秘多属混合型便秘,即病人同时并存结肠慢传输和直肠出口梗阻两类病因。我们于2000年开始进行便秘外科治疗的临床和基础研究,在病史调査和临床研究中发现,许多病人在便秘早期可能仅是慢传输型或出口梗阻型,但随着病程的迁延,两种便秘类型可互为因果、恶性循环。这些病人同时兼有结肠慢传输和出口梗阻两种病理生理改变,只是某些病例以结肠慢传输为主或以出口梗阻为主,而单独为慢传输型便秘或单独为出口梗阻型便秘所设计的手术对这些病人疗效均甚差。 copyright dedecms

  基于上述认识,我们对顽固性混合型便秘的外科治疗进行了技术创新,即施行结肠次全切除解除慢传输病因,同时行升结肠、直肠(后壁)侧侧吻合,纠正盆底解剖和功能紊乱,从而解除了出口梗阻病因。我们将这一术式命名为金陵术(Jinling procedure)。至今已施行800余例,经随访研究显示,该术式近、远期疗效均满意。 织梦内容管理系统

  肠造口术在便秘外科治疗中的作用也不容忽视。便秘外科治疗中肠造口术的作用为:(1)作为确定性手术方式。(2)指导进一步治疗。(3)其他手术治疗失败或出现并发症的挽救措施。作为确定性治疗措施,肠造口术已被用于多种以排便困难为特征的成人和儿童病人,包括脊髓损伤、巨结肠和出口梗阻等。没有证据支持选择结肠或回肠造口,回肠造口术后并发症多,结肠造口术后效果有时不甚理想。 本文来自织梦

  对分期手术病人,一期肠造口可以指导二期术式的选择,尤其是造口后病人腹痛、腹胀等症状无改善时,更需要慎密的检査和评价。肠瘘(以直肠吻合口瘘多见)是便秘外科手术*严重的并发症,虽然发生率很低,但一旦发生且处理不当,轻者可导致手术失败,重者可危及生命。一旦出现直肠吻合口瘘且感染控制不佳时,宜尽快施行近端回肠造口转流粪便,否则盆腔骶前的感染扩散可导致直肠吻合口挛缩狭窄,届时再施行回肠造口则可能是永久性的,将严重损害病人的生活质量甚至危及生命。 dedecms.com

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